Radiología estomatológica en niños

ADAPTACION DEL NIÑO PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS: 

El equipo de rayos X puede ser terrible o generar curiosidad, según el niño. Es prudente permitir al paciente que observe, recorra y manipule el aparato para que se acostumbre a la “cámara”. Se le puede permitir al niño tomar una radiografías y mostrarle donde será aplicada, si se trata de una radiografía coronal u oclusal se le mostratará como morder sobre el dispositivo o la película. La técnica de “decir-mostrar y hacer” será muy útil para ganar cooperación. Se deben radiografiar primero las zonas más fáciles, esto es importante en niños que tiene reflejos nauseosos exagerados o que objeten la aplicación de la película en la sensible región del piso de la boca, los anestésicos tópicos son convenientes en ambas situaciones. Al colocar el delantal de plomo se puede hacer semejanza con un traje espacial. Al momento de colocar la película en la boca se les invita a respirar tranquila y profundamente por la nariz. Se debe ser paciente con el niño al tomar radiografías; pueden ser necesarios los repetidos intentos de ubicación de la película antes de la exposición real a la radiación. Si el niño no coopera, con frecuencia resulta efectiva la modulación de la voz, la firmeza y la suavidad del trato. 

PAUTAS PARA LA PRESCRIPCION DE RADIOGRAFIAS DENTALES: La decisión de realizar un examen radiográfico se basa en las características individuales del paciente: edad, salud general, hallazgos clínicos, historia odontológica. Resultaría necesario hacer un examen radiográfico cuando la historia y la exploración clínica no proporcionan información suficiente para evaluar de modo completo la situación del paciente y formular un plan de tratamiento apropiado. Solo deben hacerse radiografías si existen razones para esperar que la información obtenida beneficiara al paciente. Aunque la información diagnostica proporcionada por las radiografías puede dar beneficios definidos al paciente, el examen radiográfico conlleva el peligro de daño por radiación ionizante. Uno de los medios más eficaces para disminuir el daño posible, consiste en evitar la realización de radiografías que no aportaran información pertinente para la atención del paciente. Dos criterios son de importancia sobresaliente al decidir acerca del examen radiográfico: -el estadio de desarrollo de la dentición -el riesgo de caries del paciente Desarrollo de la dentición como criterio: Las radiografías dentales están indicadas en las siguientes situaciones: -Dentición Primaria: si las superficies proximales de los dientes primarios no pueden ser examinadas visualmente o por el tacto y se espera que el niño coopere, deben tomarse radiografías para determinar la presencia de caries interproximales. -Dentición Mixta: (después de la erupción de posprimeros molares permanentes o los incisivos inferiores permanentes, o ambos) Las radiografías se indican para evaluar la presencia de caries proximales, anomalías del desarrollo dental y estados patológicos en los tejidos duros y blandos, maxilares y estructuras asociadas. Las radiografías periapicales en las áreas de los caninos pueden indicarse si estos dientes no fuesen palpables clínicamente a los 9 años de edad. -Dentición Permanente: (post-puberal, cuando el paciente ha alcanzado su estatura de adulto, adolescencia tardía) se indican las radiografías para evaluar los mismos tejidos que en la dentición mixta y para controlar la posición y estado de desarrollo de los terceros molares. Riesgo de Caries como criterio; El examen radiográfico como se ha citado anteriormente es un instrumento importante para diagnosticar las caries dentales, pero deben tomarse en cuenta otros factores cuando se intenta establecer la frecuencia óptima de tal examen, como lo son: edad, dieta, práctica de higiene oral y estado de salud bucal del paciente, y naturaleza de las caries. Un niño con alto riesgo de caries esta indicado tomare dos radiografías coronales (derecha e izquierda) tan pronto como los dientes posteriores primarios estén en contacto proximal; si se detectan caries interproximales están indicadas radiografías corononales de seguimiento o control cada 6 meses hasta que el niño no presente caries y por ello sea clasificado como de bajo riesgo a caries dental. La progresión de las caries es significativamente mas rápida en el esmalte de los dientes primarios que en el permanente, situación que deberá ser considerada al determinar los intervalos para la toma de radiografías coronales. Un niño con bajo riesgo de caries puede ser definido como un paciente sano asintomático expuesto a niveles óptimos de fluoruros, con una buena higiene bucal y una dieta baja en carbohidratos, las radiografías coronales estarán indicadas en este grupo de pacientes en aquellos con contactos proximales muy cerrados, si no se hayan evidencias de caries, se indicaran nuevas radiografías de control a los 12 o 18 meses si son dientes primarios o hasta 24 meses si son dientes permanentes. A pesar de que se deben tomar en consideración los criterios anteriormente mencionadas para la decisión de la toma de radiografías dentales, cuando se realiza tratamiento odontológico a niños, el odontólogo debe intentar obtener radiografías previas del paciente sin importar el tiempo que se hiciesen; si son relativamente recientes, pueden resultar adecuadas para evaluar el problema diagnostico bajo consideración, y si se han realizado hace mucho tiempo y no reflejan el estado actual del paciente, pueden demostrar si una alteración ha empeorado, permanecido igual o mejorado. Si no existen radiografías previas como ayuda adicional para la toma de decisiones, existe un protocolo radiográfico, donde la cantidad de placas a tomar va a depender de la edad del paciente. Dicho protocolo sugiere: Serie de 4 placas: En niños de edad preescolar entre 3 y 5 años de edad. Esta serie consiste en la toma de 2 radiografías oclusales superior e inferior tomadas con películas N° 2, y 2 radiografías coronales derecha e izquierda tomadas con radiografías N° 0. Serie de 8 placas: En niños en edad de recambio de la dentición entre 6 y 7 años de edad. Consiste en la toma de: -2 radiografías oclusales superior e inferior con película N° 2. -4 radiografías periapicales con película N°0: Molares primarios superiores derecho e izquierdo Molares primarios inferiores derecho e izquierdo -2 radiografías coronales derecha e izquierda con película N°0 Serie de 12 placas: En niños entre 8 y 9 años de edad. Consiste en la toma de las radiografías de la serie de 8 placas, mas la toma de 4 radiografías periapicales en la zona de los cuatro caninos con película N°0 Serie de 16 placas: En niños entre los 10 y 12 años de edad. Consiste en la toma de las radiografías de la serie de 12 placas, mas la toma de 4 radiografías periapicales en la zona de los primeros molares permanentes con película N°2. 

TECNICAS RADIOGRAFICAS UTILIZADAS EN NIÑOS: Cuando se llega a la conclusión de que el paciente requiere una radiografía, se debe considerar cual es el examen radiográfico mas apropiado. Se puede seleccionar entre una variedad de proyecciones, y la elección se basa en las relaciones anatómicas, el tamaño del campo y la dosis de radiación de cada proyección. En odontología infantil las radiografías que se utilizan con mayor frecuencia son: Radiografías Intraorales: ofrece una imagen con alto detalle de los dientes y el hueso en el área expuesta, entre ellas encontramos: -radiografías Periapicales: muestran un diente completo y el hueso adyacente. Son muy útiles para revelar caries, enfermedad periodontal y lesiones periapicales. Esencialmente existen dos métodos para la toma de radiografías periapicales: la técnica paralela y la técnica de la bisectriz. Técnica Paralela: la superficie de la película se coloca paralela al eje del diente con la ayuda de un soporte el cual posee también un dispositivo alienador del haz de rayos x que asegura el paralelismo y reduce la exposición parcial de la película; la anulación vertical del cono para la toma de la radiografía con este tipo de técnica esta dada solo con la colocación exacta del cono contra el dispositivo alineador del sostén de la película. El rayo central choca perpendicularmente con el eje del diente y con la superficie de la película hacia la mitad de la longitud del diente. El hecho de colocar la película paralela al diente con un soporte hace que la misma quede alejada del diente, situación que tendera a aumentar la imagen en la radiografía, este efecto indeseable se compensa con el uso de un cono largo. A causa de la poca profundidad del paladar y el piso de la boca de los niños, la ubicación de la película con esta técnica esta un poco comprometida, a pesar de ello las radiografías resultantes son bastante satisfactorias. Técnica de la Bisectriz: se basa en el principio de la isometría que establece que dos triángulos son iguales si tienen dos ángulos iguales y un lado común. La aplicación clínica de esta regla consiste en dirigir el rayo central de manera tal que caiga perpendicularmente sobre la bisectriz que divide el ángulo formado por el eje del diente y la superficie de la película. La anulación horizontal se consigue dirigiendo el rayo central a trabes de los contactos interproximales y la angulación vertical dependerá de la proyección que deseamos realizar: Proyección Maxilar Superior Maxilar Inferior Incisivos +40° -15° Caninos +45° -20° Premolares +30° -10° Molares +20° -5° La ubicación del paciente para ambas técnicas son idénticas, para radiografiar el maxilar superior la cabeza se coloca de modo que el plano sagital medio sea perpendicular al piso y la línea tragus-ala de la nariz sea paralelo al piso. Cuando se esta radiografiando los dientes inferiores se ha de bascular ligeramente la cabeza hacia atrás para compensar el cambio del plano de oclusión al abrir la boca. Con respecto a la ubicación de la película en la boca del paciente, también es idéntica para ambas técnicas; en general las películas se ubican de manera que todas las áreas de interés puedan ser visualizadas y por lo general habrá múltiples vistas de un área en particular. En odontología infantil cuando se emplea la técnica de la bisectriz donde el paciente debe sostener la película en la zona a radiografiar con los dedos, se prefiere por la poca habilidad manual que puede tener el niño utilizar el snap-ray (caimán), para facilitar la ubicación y soporte en boca de la película en el momento de la toma. -radiografías Oclusales: se emplean con frecuencia en niños, en lugar de las proyecciones periapicales, debido al pequeño tamaño de la boca. Son útiles para demostrar dientes anteriores impactados o colocados anormalmente, y para visualizar la región del paladar hendido. También pueden demostrar la expansión bucal o lingual del hueso. Estas radiografías pueden ser: totales o parciales, anteriores o posteriores. Con radiografías oclusales o con radiografías N° 2 que son las que frecuentemente son utilizadas para la toma de este tipo de radiografías en niños. Para la toma de la radiografía oclusal del maxilar superior el plano oclusal del paciente debe estar paralelo al piso y el plano sagital debe ser perpendicular al piso. Se coloca una película periapical N° 2 en la boca del paciente de manera tal que el eje mayor de la película vaya de izquierda a derecha y que el plano sagital medio bisecte la película. Se instruye al paciente para que muerda suavemente la película para sostenerla. El borde anterior de la película debe extenderse alrededor de 2mm. Por delante del borde incisal de los incisivos centrales. El rayo central se dirige a los ápices de los incisivos centrales y 1,25cm. Debajo de la punta de la nariz, por la línea media. El ángulo vertical es de +60° y el horizontal es de 0°. Esta proyección incluye la parte anterior del maxilar superior y su dentición, la porción anterior del suelo de las fosas nasales y los dientes desde canino a canino. Para la toma de la radiografía oclusal del maxilar inferior, el paciente se sienta inclinando la cabeza hacia atrás, de forma que el plano de oclusión forme un ángulo de 45° con el piso. Se coloca la película en boca y se instruye al paciente que ocluya suavemente, el borde anterior de la película debe extenderse alrededor de 2mm. Por delante del borde incisal de los incisivos centrales. Orientar el rayo central con una angulación vertical de -30° a través de la punta del mentón hacia el centro de la película. Esta proyección incluye la porción anterior de la mandíbula, la dentición desde canino a canino y el borde cortical inferior del maxilar inferior. En odontología infantil se puede utilizar una sola radiografía de tamaño oclusal para la toma tanto del maxilar superior como del maxilar inferior, quedando ambas imágenes radiografiadas en la misma película oclusal. Esta técnica se realiza doblando dicha película y realizando las tomas de los maxilares por separado con la misma película y con las técnicas explicadas anteriormente. Radiografías Coronales: muestran las coronas de los dientes posteriores superiores e inferiores así como el hueso de la cresta adyacente, en una región. Tienen utilidad para revelar las caries interproximales y evaluar la altura de la cresta alveolar. Para la toma de este tipo de radiografías se ubica la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio sea perpendicular al piso y la línea tragusala de la nariz sea paralela al piso. Colocar la placa entre la lengua y los dientes sujetada con una aleta de mordida o el snap-ray (caimán), la película debe estar lo suficientemente alejada de la superficie lingual de los dientes para evitar la interferencia con el paladar al cerrar la boca, y paralela a su eje longitudinal. El borde anterior de la película se debe extender hacia delante mas allá del área de contacto entre el canino y el primer premolar de la arcada inferior. Sostener la placa en posición hasta que la boca del paciente este totalmente cerrada. Ajustar la angulación horizontal del cono para proyectar el rayo central en el centro de la película a través de las áreas de contacto de los premolares. Con el fin de compensar la ligera inclinación de la película contra la mucosa palatina, la angulación vertical debe oscilar alrededor de +5°. Para identificar el punto de entrada del rayo central, retraer la mejilla y comprobar que el rayo llega a la línea de oclusión en el punto de contacto entre los premolares. Esta proyección debe cubrir la parte distal del canino y mostrar por igual las coronas de los premolares superiores e inferiores (o molares primarios). Radiografías Extraorales: permiten estudiar la región orofacial mediante placas localizadas fuera de la boca. Hacen posible e examen de áreas no cubiertas totalmente por las placas intraorales como los maxilares, el cráneo y la ATM. Entre ellas tenemos: Radiografías Panorámicas: llamadas también radiografías de rotación, es una técnica que proporcionan una vista amplia de los maxilares, los dientes, los senos maxilares, las fosas nasales y la ATM. Con ellas se comprueban los dientes presentes, el estado relativo de desarrollo, la presencia o ausencia de anomalías dentales y muchas lesiones traumáticas y de otro tipo en el hueso. La imagen obtenida en este tipo de radiografías es inferior a la obtenida con las placas intaorales, por lo que resulta inadecuada para el diagnostico de caries, anomalías radiculares y alteraciones periapicales. 

Se necesitan unidades panorámicas de rayos x (Panorex) para la toma de este tipo de radiografías. La toma de la radiografía emplea un mecanismo por el cual la película y la fuente de rayos x se mueven simultáneamente en direcciones opuestas a la misma velocidad. El tiempo necesario para completar un examen radiográfico panorámico es corto, en general de 3 a 4 min.; ello incluye el tiempo exigido para colocar al paciente y el ciclo de exposición real (15 a 30 seg.) situación que puede no ser posible para algunos niños muy pequeños; por lo que se recomienda la toma de esta radiografía a partir de los 5 años de edad. Este tipo de radiografía nos proporciona una visión completa de todas las estructuras que conforman la cara del paciente, la cual al ser estudiadas debe ser simétricos ambos lados, de no ser así debemos estudiar detalladamente la misma para encontrar alguna alteración que se pueda estar presentando. 

 Radiografía Cefálica Lateral: esta proyección se utiliza para revisar el cráneo y los huesos faciales en busca de datos de traumatismo, enfermedad o anomalías del desarrollo. Revela los tejidos blandos nasofaringeos, los senos paranasales y el paladar duro. Se usan para evaluar el crecimiento facial mediante la cefalometria. Revela el perfil de los tejidos blandos faciales. Para la toma de esta radiografía la película se coloca verticalmente en un dispositivo postacasete. La cabeza del paciente debe situarse con el lado izquierdo de la cara cerda del casete y el plano sagital medio paralelo al plano de la película. El rayo central se dirige hacia el conducto auditivo externo, perpendicular al plano de la película y el plano sagital medio. La distancia entre la fuente de rayos x y el plano sagital medio es de 152,4 cm. Radiografía Lateral Anterior: se utiliza una radiografía N° 2 en caso de niños. La cabeza del paciente se ubica de modo que el plano oclusal sea paralelo al piso y el plano sagital sea perpendicular a el. El eje mayor de la película también perpendicular al piso. Se intruye al paciente o a la madre del niño a que coloque la película justo al lado de la nariz de manera que quede apoyada sobre la nariz y el labio superior, se sostiene la película con los dedos extendidos. El cono se ubica de manera que el rayo x central caiga directamente sobre la película en su punto central. El Angulo vertical es de +90°. Esta proyección demuestra toda la porción anterior del maxilar superior que incluye dientes incisivos, tabla ósea vestibular y espina nasal anterior; imagen importante en los casos de traumatismos en esa área, que nos permite visualizar el desplazamiento, intrusión, fractura y ruptura de la tabla ósea vestibular y poder realizar un mejor diagnostico. Radiografía Lateromandibular: se emplea una película 12x18 cm. La cabeza del paciente se ubica de modo que el plano oclusal sea paralelo al piso y el plano sagital sea perpendicular a el. El eje mayor de la película también perpendicular al piso, se apoya en el hombro del paciente y en su cara. Se intruye al paciente para que rote la cabeza hacia la película, apoyando contra ella su nariz. Eleva entonces el mentón e inclina la cabeza unos 15° hacia la película. El paciente sostiene la película con la palma de la mano y con los dedos extendidos. El cono se ubica de manera que el rayo x central entre en un punto situado aproximadamente 1,25 cm por detrás y debajo del ángulo de la mandíbula, del lado opuesto al de la película. El ángulo vertical es de -17°. El haz central de rayos x es perpendicular al plano horizontal de la película. Esta proyección demuestra la región premolar-molar y el borde inferior del maxilar inferior. Proporciona una cobertura mucho más amplia que la posible con las proyecciones periapicales. Además podemos citar las radiografías Waters y la Carpal. 

Bibliografía.-

Od. L. Reymaira Ramírez de Rojas. Diciembre 2006 http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_odontologia/Imagenes/Portal/Odontologia_Pediatrica/RADIOLOGIA_DENTAL_EN_NINOS.pdf