Norma Oficial Mexicana

SECRETARIA DE SALUD


NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.

0. Introducción
Debido a que las NOM 156-SSA1-1996, NOM-146-SSA1-1996, NOM 157-SSA1-1996 y NOM 158-SSA1-1996 cumplieron su periodo de 5 años después de haber entrado en vigor y en observancia a lo dispuesto por el artículo 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 40 de su Reglamento se sometió al proceso de revisión quinquenal, derivado de ésta se obtuvo la modificación a la presente norma.

1 Objetivo y campo de aplicación

1.1 Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios de diseño, construcción y conservación de las instalaciones fijas y móviles, los requisitos técnicos para la adquisición y vigilancia del funcionamiento de los equipos de diagnóstico médico con rayos X, los requisitos sanitarios, criterios y requisitos de protección radiológica que deben cumplir los Titulares, Responsables, Asesores Especializados en Seguridad Radiológica en establecimientos para diagnóstico médico que utilicen equipos generadores de radiación ionizante (rayos X) para su aplicación en seres humanos, con el fin de garantizar la protección a pacientes, personal ocupacionalmente expuesto y público en general.
1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el Territorio Nacional para todos los propietarios, Titulares, Responsables, Asesores Especializados en Seguridad Radiológica, equipos de rayos X y establecimientos para diagnóstico médico que utilicen equipos generadores de radiación ionizante (rayos X) en unidades fijas o móviles para su aplicación en seres humanos, quedando incluidos los estudios panorámicos dentales y excluidas las aplicaciones odontológicas convencionales y densitometría ósea.
Criterios normativos 5.1 Generales 5.1.1 Los establecimientos deben contar con: 5.1.1.1 Sala de espera; 5.1.1.2 Sala de rayos X;
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5.1.1.3 Área de consola de control; 5.1.1.4 Vestidores y sanitarios para pacientes; 5.1.1.5 Área de almacenamiento de película; 5.1.1.6 Cuarto oscuro; 5.1.1.7 Área de interpretación 5.1.1.8 Área para preparación de medios de contraste y para preparación del paciente, en su caso. Las dimensiones y ubicación serán de acuerdo con los tipos y cantidad de estudios a realizar. 5.1.2 Deben tenerse precauciones con pacientes del sexo femenino con sospecha de embarazo. Al respecto, deben colocarse carteles en las salas de espera para alertar a las pacientes y solicitar que informen al médico sobre dicha posibilidad. Estos carteles deben tener la siguiente leyenda: “SI EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE USTED SE ENCUENTRE EMBARAZADA, INFORME AL MEDICO O AL TECNICO RADIOLOGO ANTES DE HACERSE LA RADIOGRAFIA”.
5.2.7 La sala de rayos X debe estar diseñada de tal forma que exista comunicación directa o electrónica, desde la consola de control con el paciente. 5.2.8 Se requiere que en el exterior de las puertas principales de acceso a las salas de rayos X exista un indicador de luz roja que indique que el generador está encendido y por consiguiente puede haber exposición. Dicho dispositivo debe colocarse en lugar y tamaño visible, junto a un letrero con la leyenda: “CUANDO LA LUZ ESTE ENCENDIDA SOLO PUEDE INGRESAR PERSONAL AUTORIZADO”. 5.2.9 Se requiere que en el exterior de las puertas de las salas de rayos X exista un letrero con el símbolo internacional de radiación ionizante de acuerdo con la NOM-026-STPS-1998 con la leyenda siguiente: “RADIACIONES - ZONA CONTROLADA”. 5.2.10 En el interior de la sala de rayos X, debe colocarse en lugar y tamaño



NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones,
responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de
diagnóstico médico con rayos X. Viernes 15 de septiembre de 2006 DIARIO OFICIAL (Primera Sección) 33.

UNIDADES PARA MEDIR LA RADIACIÓN

Dosimetría:

La determinación de la cantidad de exposición a la radiación o dosis recibe el nombre de dosimetría. El termino proviene dosis se utiliza para describir la cantidad de energía absorbida por unidad de masa en el sitio de interés.
Las unidades dosimétricas más utilizadas en radiología para cuantificar las dosis incluyen la exposición (C/kgaire o roentgen [R]), la dosis absorbida (Gy o rad), la dosis equivalente (Sv o REM).

Exposición (X)

La exposición tiene únicamente validez en aire y mide las características de la la radiación en un medio fijo que es el aire.

Así que la exposición es una magnitud que cuantifica la capacidad que posee un haz de rayos X para ionizar una masa de aire. Esto es, expresa la cantidad de carga eléctrica de los electrones (Q) que se genera por unidad de masa de aire (m). En el Sistema Internacional de Unidades (SI), la unidad es el coulomb (C) por cada kg de aire (C/kgaire). Sin embargo, la unidad tradicional utilizada como unidad de exposición es R, que equivale a 2,58 × 10î4 C/kg. La exposición puede ser utilizada para medir la radiación que recibe un chasis, un intensificador de imágenes o la piel del paciente. Esta magnitud es muy utilizada, porque es fácil de medir, pero no ofrece información sobre el daño producido en el paciente debido a que no tiene en cuenta la radiosensibilidad de los tejidos u órganos que atraviesa.

La denominada «tasa de exposición» es una magnitud que determina la exposición por unidad de tiempo. En radiología, es muy usual medir la cantidad de mR/h detectados antes o después de un blindaje, y muchas cámaras de ionización presentan estas unidades. Por ejemplo, se espera que el blindaje de la carcasa (calota) de un tubo de rayos X convencional no permita medir una tasa de exposición mayor de 100 mR/h a 1 metro de distancia.
Energía cinética liberada por unidad de masa en aire ionizado (K)
En radiodiagnóstico, la exposición (R) y la dosis absorbida (rad) son en general numéricamente similares, pero cuando se utiliza el SI, transformar la exposición en dosis absorbida exige la necesidad de utilizar factores de conversión.

Por esta razón, en lugar de la exposición, se utiliza la magnitud conocida como kerma (kinetic energy released per unit of mass).
El kerma en aire se define como la energía cinética (en Joules [J]) transferida por los fotones de rayos X a los electrones liberados por unidad de masa (kg) de aire ionizado. Su unidad, según el SI, es el Gy (que es igual a J/kg).

Dosis absorbida (D)
La dosis absorbida es una medida de la energía que se deposita en el medio irradiado. La dosis absorbida se aplica a todo tipo de radiación, tanto electromagnética como corpuscular.
La dosis absorbida es una magnitud que expresa la cantidad de energía absorbida por unidad de masa de un material. Es una magnitud genérica, definida para cualquier tipo de radiación o material, que se utiliza en radiobiología debido a que es una excelente magnitud para estimar el daño producido por la radiación en un órgano que ha sido irradiado por un tipo específico de radiación

Finestres F. Protección en Radiología Odontológica. España: UB (Universidad de Barcelona); 2005.

Ley del cuadro de las distancias

A medida que uno se aleja de la bombilla, lee con más dificultad el escrito que tiene entre manos pues la intensidad de los fotones de la luz que llegan al papel disminuye. Al aumentar la distancia, la energía emitida se distribuye sobre un área cada vez mayor. Lo mismo ocurre con los fotones de rayos X, de forma de que el cuadrado de la distancia es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre el foco y el objeto. Si consideramos un haz de fotones generado por una fuente puntual F, que se propaga sin sufrir interacciones en el espacio en el espacio, y la cantidad de fotones que alcanzan una superficie considerada unidad situada a una distancia variable del foco emisor obtenemos que existe una relación entre la distancia de cada superficie al foco emisor y la cantidad de fotones que la alcanzan en un mismo tiempo la relación existente es:
C1/C2 = d1²/d2²


Finestres Zubeldia F. Protección en radiología odontológica. Barcelona: Publicacions i Edicions de la Universitat de Barcelona; 2012.

PROTECCIÓN DEL PACIENTE

Las medidas de protección radiológica por parte del operador hacia el paciente se deben emplear antes, durante y después de la exposición a los rayos X.
En primer lugar se deberá tomar en cuenta el ambiente en donde se tomen las radiografías mediante el empleo de los rayos X, el que requerirá contar con paredes de espesor mínimo de 15 centímetros de ladrillo sólido o 1 milímetro de plomo; este ambiente tendrá que estar instalado diferente a la del consultorio dental para poder evitar la exposición innecesaria de otras personas ajenas del examen radiográfico, además de contar con señales de advertencias de radiaciones.

Durante la exposición se debe proporcionar al paciente una protección adecuada como: el uso de mandil de Plomo, collar tiroideo e indicarle al paciente que cierre los ojos.
El mandil de plomo tiene que tener de 1 a 2 milímetros de espesor y que sea lo suficientemente largo para que pueda llegar a cubrir la zona gonadal del mismo; además de ello será necesario que el collar tiroideo se coloque alrededor del cuello del paciente para proteger la glándula tiroides.

Protección radiológica para el paciente:

La protección. Radiológica y orientada a pacientes dentales se enmarca en el ámbito del control de calidad en radiología odontológica, que ha tema de interés para el instituto de salud pública.

A partir de propuestas emanadas de trabajos nacionales e internacionales, se proponen las siguientes medidas orientadas a la protección del paciente en los rayos X para diagnóstico dental:

1. Asegurarse que las imágenes requeridas correspondan a necesidades clínicas que justifiquen la practica radiológica.
2. Participación de personal capacitado en las tomas de radiografías.
3. Adquirir equipos validos y certificados internacionalmente.
4. Aplicación de equipos digitalizados que reducen la dosis de radiación en los pacientes.
5. Uso de películas mas sensibles.
6. Proporcionar material plomado con protección tiroides en el paciente.
7. Consultar si la paciente esta embarazada.
8. Utilizar buenas técnicas de revelado d películas
9. Respetar técnicas que eviten repetir tomas de radiografías (explicar procedimiento al paciente, colocación de la película radiográficas, ubicación del cono localizador)
10. Someter a los equipos de rayos X a mantenciones anuales.



Shengli Niu, Protección de los trabajadores frente a la radiación, Suiza, Abril de 2011, http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---protrav/---safework/documents/publication/wcms_158314.pdf.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Radiación de piel

Durante varias décadas, la incidencia de melanoma cutáneo maligno (CMM) aumentó de manera constante en personas de piel clara y que trabajan en el interior de todo el mundo. Los científicos piensan que la mala capacidad de curtido que resulta en quemaduras de sol inicia CMM, pero no entienden por qué la incidencia continúa aumentando a pesar del uso creciente de protectores solares y formulaciones que ofrecen más protección.

TIROIDES:

La glándula tiroides se considera como un órgano radioresistente desde el punto de vista de la destrucción y de la deficiencia funcional. Se requiere un mínimo de 300 Gy para producir la ablación total en un corto período, por ejemplo 2 semanas.a glándula tiroides, sintetiza sus hormonas a punto de partida de las moléculas de Yodo, por lo cual existe una "voracidad" por parte de las células tiroideas, por dicho elemento.
La tirotrofina (TSH), hormona hipofisaria, que estimula dicha captación. La glándula tiroides no discrimina si ese Yodo es radioactivo o no, por lo tanto capta el yodo inorgánico, y se concentra tanto en el tejido tiroideo no importando si es normal o presenta una patología.
animtipos: El yodo 131, libera 2 tipos de radiaciones β y gamma. Las primeras producen daño o muerte celular.
Los tumores tiroideos, tanto benignos como malignos, se encuentran dentro de las patologías más frecuentes del sistema endocrino, pese a ser menores si los comparamos con las neoplasias en otras partes del organismo.
Desde que tenemos conocimiento de la biología molecular se ha visto que la formación de ellos se deben a múltiples factores que iremos describiendo a lo largo de esta revisión.
En 1º instancia debemos considerar el porqué la glándula tiroides tiende a formar nódulos:
Lesión a nivel del Ácido desoxirribonucleico (ADN), presente en el núcleo de las células tiroideas,
Factores de crecimiento, uno de ellos es la TSH, y las citoquinas entre otras
Progresión de dicha formación nodular, debido a la oscilación molecular, por la inestabilidad creada por la alteración genética.

Irradiación

Se ha visto que en determinados estudios la exposición a la radiación, induce autoanticuerpos tiroideos y enfermedad autoinmunitaria tiroidea. Estos estudios se han realizado en la población luego de la detonación de la bomba atómica en Japón, el accidente de Chernobyl, Ucrania, y la radiación terapéutica para la enfermedad de Hodgkin.
Los supervivientes a la Enfermedad de Hodgkin, tienen un riesgo 17 veces mayor de desarrollar hipotiroidismo.
Sin embargo, un seguimiento a largo plazo de los supervivientes de la bomba atómica de Japón después de más de 55 años, no evidenció un aumento de autoanticuerpos antitiroideos, pero sí un mayor riesgo de desarrollar nódulos tiroideos.

Causas de radiación

Las radiaciones ionizantes son la única causa ambiental indiscutiblemente unida a la aparición el cáncer tiroideo (no medular).
Exposición a radiaciones: se han producido lluvias radioactivas por pruebas atómicas o accidentes de reactores nucleares, como la explosión en una central atómica, Chernobyl, en 1986 y actualmente en Japón


MÉDULA OSEA:

El sistema hematopoyético es uno de los tejidos más sensibles del cuerpo. Se pueden advertir respuestas después de 0,5-1 Gy, ya sea que se administren en exposición única o en una serie de fracciones pequeñas. Después de la exposición aguda accidental, la DL50 en el hombre está comprendida entre 3-5 Gy, si bien el uso de cámaras estériles, antibióticos y una cuidadosa atención médica con transfusiones y trasplantes de médula ósea, han hecho posible que las víctimas de accidentes sobrevivan a dosis más altas.

La dosis umbral para detectar depresión en la hematopoyesis, durante la exposición ocupacional se ha estimado en un valor mayor a 0,4 Sv/año y la dosis umbral que induce aplasia medular mortal probablemente es mayor a 1 Sv/año.

-La irradiación de la médula ósea se traduce también en cambios a largo plazo Se hallaron casos de reducción del número de células de la serie blanca hasta 7 años después de la radioterapia de las glándulas mamarias y tejidos adyacentes con dosis de 50-150 Gy administrados durante 1-3 meses. También se observaron cambios locales hasta 3 años después de tratamientos fraccionados con 20-65 Gy, administrados localmente.
-El síndrome hematopoyético se produce con dosis de 1-10 Gy en todo el cuerpo. La muerte por falla de la médula ósea está asociada a la linfopenia, granulocitopenia, plaquetopenia.

Las plaquetas muestran un aumento durante los primeros 2-3 días posteriores a la irradiación, seguido de una acelerada disminución, con casi 100 000 plaquetas/μl a los 30 días con dosis de 1 Gy. Con dosis de 6 Gy, un nivel mínimo de 10 000 plaquetas/μl es observado a los 10-15 días. Cuando el número de plaquetas alcanza valores por debajo de 30 000/μl puede haber hemorragias, lo que requiere tratamiento mediante transfusión de plaquetas.

Gónadas.

Dañan el material genético (mutaciones) causan que conducen a las enfermedades genéticas (hereditarias). Esto puede afectar a los hijos y nietos de las personas expuestas en forma de malformaciones, trastornos metabólicos, daño inmunológico, etc., pero sólo después de muchas generaciones se hacen visibles. Como el cáncer son enfermedades genéticas, sin consecuencias concretas de exposición a la radiación, pero conectan con el mismo aspecto clínico de forma espontánea o como resultado de otras influencias ambientales.
Se observó una correlación entre la exposición a la radiación y la incidencia de los efectos genéticos se pudo observar en los seres humanos hasta ahora. El mayor grupo de padres irradiados hacer la bomba atómica dar supervivientes. Los hijos de estos padres se registren y controlen hasta la fecha una y otra vez a efectos genéticos.

Efectos biológicos de las radiaciones – Dosimetría, Margarita Núñez Escuela Universitaria de Tecnología Médica UdelaR, Montevideo, Uruguay Comité de Tecnólogos de ALASBIMN 2008.

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA RADIACIÓN

La radiación de fondo natural proviene de dos fuentes principales: la radiación cósmica y los radionúclidos terrestres o ambientales, que varían según la latitud y la altura. La persona promedio recibe una dosis efectiva de alrededor de 2,4 mSv por año, variable según las poblaciones. Un 10% de las personas en todo el mundo están expuestas a dosis efectivas superiores a 3 mSv. Las dosis globales de radiación que recibe la población aumentaron un 20% desde comienzos del siglo XX, debido principalmente a la expansión de las técnicas diagnósticas de estudios por imágenes. La radiación médica es responsable del 15% de la exposición total en la población del RU. Consecuencias de la exposición a la radiación La mayor parte de la información sobre los efectos perjudiciales de la radiación ha sido extrapolada de los datos obtenidos de supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, de las poblaciones cercanas a desastres nucleares, como Chernobyl o de personas con exposiciones médicas o laborales.

Cáncer 

Datos epidemiológicos mostraron que la radiación ionizante causa cáncer. El riesgo de secuelas adversas aumenta a mayor dosis de radiación y en los tejidos con mayor sensibilidad a la radiación ionizante, como la mama y la tiroides. Estimaciones recientes indican que una de 270 mujeres de 40 años sometidas a arteriografía coronaria por TC padecerá cáncer como consecuencia. Si bien estas cifras pueden parecer alarmantes, se las debe considerar en el contexto del exceso de riesgo absoluto asociado con la radiación médica en relación con el riesgo de la enfermedad en el transcurso de toda la vida.

¿Quiénes tienen mayor riesgo?

Mujeres embarazadas

Los estudios por imágenes en embarazadas pueden tener efectos teratogénicos y oncogénicos sobre el feto. La dosis mínima con la que pueden aparecer secuelas no está establecida. Sin embargo la International Commission on Radiological Protection (ICRP) considera que dosis de radiación superiores a 100 mGy pueden ser teratogénicas, con riesgo fetal de retardo del crecimiento, deficiencia cognitiva y daño del sistema nervioso central. El riesgo absoluto de cáncer a futuro es bajo. Sin embargo, se deben considerar también los riesgos para la madre. No hay datos sobre la seguridad de la arteriografía pulmonar por TC durante el embarazo, porque no se incluyeron pacientes embarazadas en las investigaciones. Aunque este estudio expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, expone a la mama materna a 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. Durante el embarazo el tejido mamario es más susceptible al daño por radiación. Los escudos protectores pueden disminuir la exposición a la radiación en más del 50%, pero no siempre se emplean.


Niños 

La TC se indica con más frecuencia en la actualidad porque los adelantos tecnológicos eliminaron la necesidad de anestesia para prevenir los artefactos por el movimiento, salvo en los muy pequeños. En los EE. UU. el 6-11% de las TC se efectúan en niños. Los riesgos por exposición a la radiación son mayores para los niños que para los adultos porque sus tejidos son más radiosensibles y porque tienen mayor expectativa de vida durante la que pueden aparecer los efectos relacionados con la radiación.

Leonor Fuentes Puebla, Sonia Felipe Torres, Víctor Valencia Fernández. Efectos biológicos de los Rayo-X en la práctica de Estomatología. Revista Habanera de Ciencias Médicas
Rev haban cienc méd vol.14 no.3 La Habana mayo.-jun. 2015.

TIPOS DE RADIACIÓN

RADIACIÓN PRIMARIA.

Este tipo de radiación se refiere al haz de rayos X penetrante que se produce en el blanco del ánodo y sale de la cabeza del tubo; este haz se conoce como haz primario o rayo de utilidad

RADIACIÓN SECUNDARIA

Esta se refiere a la radiación X que se crea cuando el rayo primario interactúa con la materia (en radiología dental, la materia incluye tejidos blandos de la cabeza, huesos del cráneo y dientes) La radiación secundaria es menos penetrante que la primaria.

RADIACIÓN POR ESCAPE

La radiación dispersa o por escape se desvía en todas las direcciones en los tejidos del paciente y viaja a todas las partes de su cuerpo y a todas las áreas del operatorio dental, y es dañina para el paciente y el radiólogo.

Barr JH, Stephens RG. In dental Radiology. Pertinent Basic Concepts and their applications in clinical practice. Philadelphia, WB Saunders, 1980.